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道しるべ~第2しもざと通信「カルシウムとリンは重要です」

 カルシウム(Ca)とリン(P)は骨の主成分です。ところが、透析患者さんでは血中のリンは上昇し、カルシウムは逆に低下します。この状態が長く続くと、骨がもろくなって骨折を起こしやすくなったり、骨の痛みを感じられるようになります。これを「腎性骨症」と言います。また、骨だけでなくいたるところの関節の周囲にカルシウムが溜まって、痛みを起こすことがあります。これを「異所性石灰化症」と言います。これを防ぐには、日頃より

カルシウム(mg/dl)×リン(mg/dl)<65 (透析前値)

となるようにコントロールします。
最近のトピックスとして、この「異所性石灰化症」が原因で、

  1. 狭心症や心筋梗塞が出現すること
  2. 心臓弁膜症(大動脈弁狭窄症など)が出現すること
  3. 消化管出血(虚血性腸炎など)が出現すること

などがあり、患者さんの長期予後(10年、20年、30年)に大きく関与していることがわかってきました。リンは透析で除去されますし、カルシウムは透析液中から血液に補給される仕組みになっています。(透析前・後の採血データを見て下さい)
しかし、リンはあらゆる日常食品に含まれており(たんぱく質の多いものほどリンも多く含まれています)、避けることは困難ですが、特にリンが多く含まれている食品(高リン食品表をお渡ししています)の制限には十分、注意を払って下さい。透析前値で「6.0mg/dl」以下になるように努力して下さい。
 十分な栄養を取って頂くなかでリンの摂取を避けることは困難ですから、皆さんはリン吸収抑制薬(腸での)として

  1. 炭酸カルシウム錠(炭カル錠)または2、の併用で。
  2. レナジェル錠
  3. りんご酸錠(市販)

を、服用されています。本格的にリンを下げるには「炭カル」で、9~16錠/日、「レナジェル」で12~24錠/日が必要と言われています(ただし、炭カルは6錠/日以内が望ましい)。内服量の多さにびっくりされるかもしれませんが、この薬は腸で作用する特徴があり、副作用は極めて少ないので安心してください。ただし、便秘傾向になる方がおられるので便通には注意していただきます。
朝・昼・晩の食事毎(直前~食事中が望ましい)にはもちろん、おやつなどの間食をされた時にも2~3錠追加して服用して下さい。カリウム(K)と同様にリンにも注意を払って下さい。
 また、「腎性骨症」の一つとして重要な病気に「副甲状腺機能亢進症」があります。副甲状腺は「のどぼとけ」の近くにあり、甲状腺の裏に隠れている米粒大の小さなホルモン臓器で、上下左右4個あります。カルシウムとリンのバランス異常(カルシウム×リン>70)が長く続くと副甲状腺の働きが強くなって「
PTH」とよばれる副甲状腺ホルモンが異常に高くなり、骨がもろくなります。血中のカルシウムを増やすために活性化ビタミンD剤(内服としてアルファロール、ワークミン)を使用しています。ただし、カルシウムとリンののバランスもあってビタミンD剤を使用していない方もおられます。大きな目安として透析歴約10年(早い方で5~6年)の患者さんには骨痛や関節痛などの症状がなくても第二赤十字病院・移植外科・副甲状腺外来を受診し、副甲状腺の精査(エコー、採血等)で、ある一定サイズ以上に腫大した副甲状腺に対しては一部を取り除く(一部は前腕に移植)手術が必要となります。
 患者さんが長く元気でおられるためには、このカルシウムとリンのバランスを良好に保つことが重要なことがわかってきたのです。(H17年現在)

 カルシウムとリンの指標(目標)を下記に示します

(A)

 カルシウム(mg/dl)×リン(mg/dl) < 65

(B)

      透析前             透析後      
   カルシウム      8.5~10.5    <  11.5
   リン       4.0~6.0    >  2.5

(C)

    カルシウム(Ca)           リン(P)      
 ビタミンD       アルファロール
 ワークミン      
   ↑    
リン吸収抑制剤 炭酸カルシウム    
  ↓
  レナジェル    →   ↓
   リンゴ酸    ↑
  ↓

(D)
副甲状腺ホルモン(PTH高感度):10000pg/ml 以下にとどめること

 もし、14000pg/ml以上になったら オキサロール(注)2.5~5.0μg(透析毎)
 もし、40000pg/ml以上になったら オキサロール(注)10μg(透析毎)
 使用することになります。

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